栄養科、自立へのスタート
〜栄養キャンペーンの開催＆栄養カウンセリングルームの開設〜

FIDRは、国立小児病院において、2006年から病院給食システムの確立を、2014年からは栄養管理の導入を支援してきました。3月で終了するこれらの取り組みの「締めくくり」ともいえるイベントが、1月18日に開催されました。同院の栄養科が初めて主体的に企画・実施した「栄養キャンペーン」です。これにはちょっとしたエピソードがあります。

昨年夏、栄養科のスタッフから「患者の付き添い家族への栄養の啓発や、国立小児病院での栄養のサービスをもっと認知してもらうために、栄養キャンペーンを行いたい」と相談を受けました。プロジェクトの最終年にあたり「イベントが集大成となるよう、成功させよう！」と、FIDRは賛同しました。ところがその後、同院長から、看護部で計画している他のイベントの一部として栄養キャンペーンを行うことが提案されました。他のイベントの一部となれば、独自の活動が制限される一方で、準備の労力はぐっと軽減されます。「栄養科としてはどうしたいのか、考えて返事をして欲しい」と彼女たちに判断を委ねました。

翌日。「準備が大変なのは重々承知している。でも、これから栄養科が病院の中で認められ、自立して歩いていくためにも、自信をつけたい。私たちの目的がぶれないためにも、独自開催に挑戦したい。院長も説得し、私たちの企画をサポートしてくれることになった。」栄養科のリーダーの一人、ダネー医師からの連絡に、私たちFIDRスタッフも心動かされ、単独開催に向けて計画を進めることになりました。2007年から給食・栄養管理の取り組みにご協力くださっている、京都モーニングロータリークラブの皆さんが、このキャンペーンの開催費用をご支援くださることにもなり、栄養科スタッフにとっても大きな励ましとなりました。準備に奔走する栄養科を、彼女たちの主体性を尊重する形で、FIDRもサポートしてきました。

そして当日。イベントは、病院内外から約180人が参加し盛況となりました。セレモニーでは、病院関係者や患者の付き添い家族らの前で、栄養科の医師3人が、病院給食管理、栄養管理、栄養カウンセリングについて説明しました。最初は緊張していた彼女たちの本番の堂々たる姿に、当プロジェクトが「卒業」を迎えることを実感しました。

このほか、各病室では院長らが栄養の大切さをPRしたり、屋外では栄養に関する様々なブースが出展、無料栄養相談やゲーム、病院給食の試食、野菜や栄養に配慮された菓子の紹介などが行われました。

　　　　　　　　　　　　　　　　

またこの日、カンボジアの国立病院で初めてとなる「栄養カウンセリングルーム」の開設式も行われました。カウンセリング・サービスの開始に向けて、これまでFIDRの栄養専門家が栄養科のスタッフに研修を行ってきましたが、これからは彼女たちが地道に様々なケースを扱い経験を積んでいかなければなりません。栄養科のスタッフにとっては、これからがまた新たな道の始まりです。

　　　　　　　　　　　　　　　

※この栄養キャンペーンが、カンボジアのテレビで放映されました。
（視聴ウェブサイトはこちら）https://youtu.be/WCRoa8X_noE

カンボジアで初めて、自国の食事摂取基準に基づく病院給食の献立づくりが始まりました

2014年から取り組んでいた食事摂取基準の策定は、栄養教育普及事業のページでご紹介しています通り、様々なプロセスを経て完成し、2017年11月に保健省に認定されました。

（食事摂取基準を策定する活動は、2017年4月以降、カンボジア栄養教育普及プロジェクトに引き継がれました）

当プロジェクトで策定したカンボジア初の食事摂取基準（推奨栄養所要量）は、私たちが健康的な生活を送るために必要な、一日当たりのエネルギー量と各栄養素の推奨摂取量を示すものです。日本では、国民健康・栄養調査の結果をもとに、厚生労働省が日本人の食事摂取基準を5年に一度改訂しています。学校や病院給食では、その推奨量をできるだけ満たすことができるよう、栄養士や管理栄養士が日々工夫して献立を組み立てています。

国立小児病院（以下、「NPH」）で給食支援プロジェクトを始めた際、日本から派遣した管理栄養士が直面した問題が「カンボジアには食事摂取基準がない！」ということでした。そこで当時は、アセアン諸国の基準をもとに給食の献立を作り、現在に至ります。晴れてカンボジア独自の食事摂取基準ができたため、いよいよ、それに基づく給食の献立作りが始まりました。

NPHで給食の献立が確立してから数年が経ち、そろそろ改善するタイミングにも来ています。「NPHでは、ちゃんと給食がでるし、おいしい」という声がある一方、せっかくの給食もあまり食べられないという患者さんもいます。毎日給食を配膳し、患者や親御さんと接する調理員からは、幼い患者でも食べやすいよう、調理の仕方、味付けや材料を変える必要性など、いくつかの改善提案が上がっています。それらの点を改善することも含め、NPH栄養科は、献立改定に取り組み始めました。

まずは患者の付き添いで来ている親御さんたちに、給食の満足度について聞き取り調査をし、「食べる側」の声を集めました。今後は、課題を解決するためのアイディアを、まずは調理員から提案してもらい、それを元に試作品を調理しつつ栄養価計算をして材料の量を調節するという作業を進めていきます。「献立改定」と言うのは簡単ですが、新しい献立が最終決定するまでは、何度も試作し、栄養価を満たしつつ予算内に収まる献立を見つけるという長い道のりです。

私たちが、これまで当たり前のように食べていた学校給食や病院食も、実は背後でこんな多くの作業や配慮がなされていることを、プロジェクトを通じて改めて感じています。しかしこの大変な作業も、子どもたちへ、より良い給食を提供することに貢献できるのであれば、とても意義のある努力と言えるでしょう。

専門家にご協力いただきながら「食事バランスガイド」の作成が進んでいます

2014年から取り組んでいるカンボジアの学齢期の子どもたちのための食事摂取基準、別名『食事バランスガイド』。カンボジア23州の小学校・中学校・高校136校を対象に、子どもたちが何をどのくらい食べているのかを調査した上でデータ解析し、子どもたちの栄養状態を明らかにする取り組みを始めて2年が経過しました。調査によりわかったことは、東南アジアの標準に比べ、カンボジアの子どもたちの身長体重の標準はかなり下回ることと、その要因としてカルシウムの摂取量が非常に低いということでした。

この調査結果をもとに、プロジェクト・アドバイザーである専門家の先生方にご協力いただきながら、国内の6歳から17歳までの子どもたちの推奨栄養所要量および目指す身長体重を算定しました。カンボジアでは今まで東南アジアの推奨栄養所要量が用いられていたため、自国のものができるのは初めてのことになります。

さて、ここからが本番です。
これらの目標値に到達するためのアプローチとして、『食事バランスガイド』をまとめ、栄養教育の啓発活動をしながら全国に普及していく必要があります。そのために何をどれくらい食べたらよいのかの推奨献立づくりや、スローガンや学校などに配布するポスターやパンフレットの制作を、現在保健省や教育省、国際機関などの栄養関係者と協議を重ねながら進めています。

FIDRにとっても初めての取り組み。試行錯誤しながらもプロジェクト・アドバイザーの力をお借りし、一つ一つ着実に進めて参ります。

【プロジェクト・アドバイザーのご紹介】
青森県立保健大学　草間かおる准教授

2006年から実施された「カンボジア国立小児病院給食支援」からFIDRのプロジェクトに関わってくださっているプロジェクト・アドバイザー。通常はメールや電話などでプロジェクトチームからの質問にアドバイスを下さいますが、年に数回現地に来られた際には、食事調査のデーター解析方法や食事摂取基準開発のプロセス・手法、FIDRから発信する情報を、栄養学的視点から直接指導してくださっています。

「2006年からFIDRのプロジェクトに加わり初めての仕事は国立小児病院の給食棟建設のための調査でした。FIDRのスタッフとともにプノンペン市内の厨房のある施設を見て回り、給食棟のレイアウトをスタッフ方とともに考えました。病院での栄養管理に基づいた給食導入という臨床の場から、食事摂取基準の策定と栄養教育へ、このプロジェクトが大きな展開を持ち始めていることを感じます。食事摂取基準や学校現場での栄養教育を通して、カンボジアでも栄養の重要性が認識されるようになり、いつかカンボジアでも栄養士が養成される未来がくることを願っています。」

カンボジア初、国立病院での栄養管理の幕開け

3月7日、FIDRは、カンボジア国立小児病院（以下「NPH」）とともに『栄養管理セミナー2016』を実施しました。本セミナーには、NPHの医師・看護師のほか、カンボジアの栄養政策を決定する保健省次官、国家栄養プログラム室長、さらに本プロジェクトに関わるさまざまな機関から総勢約70名が参加しました。

NPHでは、2014年からFIDRの支援のもと、カンボジアの国立病院で初めて、治療の一環として栄養面から患者をケアし栄養状態を改善する「栄養管理」の導入を進めてきました。現在は、外来病棟で身体測定により低栄養児をスクリーニングした後、各入院病棟で低栄養児および栄養指導が必要な患者に対して医師が栄養ケアプランを作り、それに基づき子どもたちひとり一人に合わせた食事指導や給食の提供を行っています。

本セミナーでは、NPHで実施されている栄養管理の現状と症例の発表や、『小児患者栄養管理マニュアル』の発表を行いました。当マニュアルは、栄養管理を概論し、NPHにおける栄養管理システムをその事例として紹介するもので、カンボジア初の栄養管理の教科書とも呼べるものです。FIDRとNPHの医師が共同で作成しました。また、日本の近畿大学医学部奈良病院から子どもの栄養管理に精通された小児外科医師2名もセミナーに招き、日本の小児栄養管理についてご紹介いただきました。

セミナーでは、発表内容を受けて、NPHの医師たちがお互いの栄養管理の症例について議論したり、近大奈良病院小児外科部長の米倉竹夫医師に、日本における小児栄養管理について積極的に質問したりしました。また、普段は自分の担当病棟の疾病に関連する栄養管理の経験しかないNPHの医師や看護師たちが、改めて自分たちの病院の栄養管理システムの全体像を確認したり、他の病棟の栄養管理を知る良い機会となりました。

活発な質疑応答が飛び交い、参加者からも「学びが多かった」と好評を得た今回のセミナーは「カンボジア初となる、カンボジア人による栄養管理」の幕開けが感じられるものになりました。

今後NPHでは、栄養管理システム定着に向けた礎ともいえる『小児患者栄養管理マニュアル』を基礎として、小児患者への栄養管理が実施されていく予定です。FIDRも今回のセミナーをひとつの節目とし、新しい気持ちで本プロジェクト終年度へと向かっていきます。

貧困地域の子どものための施設で、栄養のある給食の提供がはじまりました

カンボジアでは、学校や孤児院などの施設でも、栄養の視点で給食を提供しているところはありません。これまでFIDRは、首都プノンペンの国立小児病院において、カンボジアで初めて給食・栄養管理を導入してきました。その経験を活かして、現在、子どもに給食を提供する施設での給食・栄養管理支援を行っています。

支援先の一つが、プノンペンの貧困地域の子どもたちに対して教育支援、職業訓練、食事提供等を行っているフランスのNGO団体Pour un Sourired'Enfant (PSE)^*です。PSEが運営する施設には、現在およそ6,000人が通い、年齢にあわせた教育や職業訓練を受けています。同時に、子どもの家庭の状況に応じて、朝食や昼食、夕食、おやつが提供されており、昼食だけで毎日約2,000人分が配膳されています。

PSEでは、FIDRの支援の下、まずは０歳から５歳の栄養不良児20人程度の給食を改善することとし、12月から、必要エネルギーや栄養のバランスがしっかり計算された新しい給食メニューが実施されるようになりました。

以前の給食では、食事の量やメニューは子どもたちの食欲や好みに大きく左右されていましたが、新しいメニューによって、定められた量の給食を通して、子どもたちがご飯・肉・野菜などからバランスよく一日に必要なエネルギーや栄養素を摂取できるようになりました。また、PSEの施設に通う子どもたちは、家庭では十分に食べることができなかったり、エネルギーや栄養への配慮がない食事を摂っていたりすることが多いため、PSEでは、新たに夕方にもおやつの時間を設け、手作りのお菓子または果物を配ることにしました。これには子どもたちも大喜びしています。

この施設では、単に栄養の視点を給食に取り入れるだけでなく、予定していた食材が調達できずに別の食材で対応しなければならなくなった場合のメニューの調整や、調理環境そのものの衛生状態改善など、ほかにも給食システム全体の改善に取り組んでいます。

FIDRでは今後もPSEでの栄養管理のみならず、給食管理全体の改善がしっかり根付くようサポートを続けます。

^※フランス語で「子どもたちの笑顔のために」の意

カンボジアで初めて、病院での「栄養管理」が始まりました

病気からの早期回復や体力や免疫力の維持のため、治療の一環として栄養面から患者をケアし、栄養状態を改善していく「栄養管理」。FIDRは、国立小児病院（以下、NPH）において、カンボジアで初めて「栄養管理」を導入するために、昨年から研修やガイドライン作りなどの支援を行ってきました。

NPHでは、いよいよ夏から、「栄養管理」が実践され始めました。

パゥ医師は、担当患者のロン君（仮名）の身体の成長が、近頃思わしくないことを気にかけてきました。ロン君は、幼いころにHIV陽性と診断され、9歳になる今まで、NPHに定期的に通院し、治療を受けています。HIVの患者にとって、投薬治療はもちろんのこと、体力や免疫力を保つための栄養管理もとても大切です。

9月、パゥ医師は、ロン君の日々の食事内容と量を確認することにしました。そして、ロン君の通院日に、前日の食事内容を細かく聞き取り、摂取エネルギーと栄養素を算出しました。結果、ロン君は、同年代の子どもと比較してエネルギー摂取量が少なく、一日3食をしっかりと食べられていない反面、菓子などの間食からのエネルギー摂取が多いことが分かりました。

そこで、パゥ医師は、ロン君や母親と話をし、身体の成長に必要なエネルギーと栄養素を摂取できるようになることを目標に、まずは朝食をしっかり食べることから始めるように指導しました。

10月に入り、ロン君は前日の食事を記録した用紙を持って来院しました。そして、カンボジアの食品の写真を収めた本^※を見ながら、パゥ医師からの質問に次々と答えていました。診療の結果、体重に大きな増加は見られなかったものの、9月の通院時には欠食しがちだと言っていた朝食もしっかりと食べていることが分かりました。

パゥ医師は、ロン君が体力を維持し成長していけるよう、栄養指導などの対応を続けていきます。

^※子どもたちが、食べた食品を簡単に、そして正確に答えることができるよう、カンボジアで一般的に食べられている食品の写真を多く掲載した本。FIDRの支援により製作されました

看護師が栄養教育の方法を学びました

現在、活動地のひとつであるカンボジア国立小児病院（ＮＰＨ）では、栄養バランスの整った給食を提供していますが、退院後も子どもたちが栄養を配慮した食事が摂れるよう、保護者の栄養に対する意識を高めることが必要です。

そこで、NPHにおいて、保護者への「栄養教育^※」を実施するための方法について、医師や看護師と話し合いを重ねました。その結果、病棟の看護師が講師となって、入院患者の保護者に「バランスのとれた食事」や「栄養不良と関連疾病」などのテーマで話をすることに決めました。

7月、講師役となる看護師を育成するため、まずは各病棟のリーダー看護師たちへ研修を実施しました。研修では、リーダー看護師たちが患者の保護者にとってわかりやすい説明ができるように、日本人管理栄養士による栄養教育の概要説明や、失敗例のビデオ学習の後、参加者同士での議論を通じて栄養教育に対する理解を深めました。
最後にグループワークで説明の練習をした際は、講師役として板についた様子が伺えました。

NPHで栄養教育が日常的に行われるようになる日が近づいています。

^※栄養教育：人々の健康の保持と増進を目的に、栄養に関する知識や情報を提供し、人々の意識を高め、行動の変化を促すこと

国立小児病院での栄養管理の導入に取り組んでいます

2014年度、FIDRでは国立小児病院(NPH)の看護師に対して患者の栄養状態の評価に関する研修を行うことに加え、栄養管理に関する院内ガイドラインの策定を支援しました。ガイドラインには、患者の栄養状態の把握と改善のために考慮すべき指標やその測定・観察方法、この測定・観察に際して医師や看護師がそれぞれに担う役割が記されています。

ガイドラインの策定にあたっては、NPHの各病棟の科長および看護師長で構成される院内栄養ワーキンググループにて、何度も話し合いが行われました。そして、日本の病院における栄養管理の状況を参考に、NPHでも実施することができる指標のみを選定することで、NPHの実情に即したガイドラインを定めました。

3月末、NPHの医師、看護師ら約100人が集まり、完成したガイドラインの概要を再確認するためのセミナーが開催されました。NPH院長からの「自分たちで作ったガイドラインを無駄にしないよう、しっかり業務に活かして欲しい」という激励に、職員たちは真剣な表情でうなずいていました。

栄養管理がNPHに根付くよう、本プロジェクトでは4月以降もNPH職員に対する研修を引き続き行います。

カンボジア初！子どもの食事摂取基準策定に取り組んでいます

本プロジェクトでは、カンボジア国保健省と共同で、カンボジア初となる学齢期の子どもの食事摂取基準の策定に取り組んでいます。食事摂取基準は、その国の国民の健康を促進するために、摂取することが望ましいエネルギーや栄養素の量を定めるものです。

2014年11月下旬、この基準策定のための調査を開始しました。調査では、全国の公立小学校・中学校・高校から無作為に選ばれた136校、約2000人の子どもを対象に、身長・体重の測定や、食事内容の聞き取り等を行います。

特に難しいのは食事内容の聞き取りです。子どもたちが前日に食べた食事の種類や量を正確に回答してもらわなければなりません。そこで、本プロジェクトでは、子どもたちが回答の際に参考にできるよう、カンボジアにおける主要な食材や料理の実物大の写真を収めた本を作成しました。この調査のために新たに本プロジェクトに加わった16名の調査員たちが、この本を携えて、全国各地で調査を行っています。

調査は、来年度半ばに終了し、調査結果の分析を経たのち、食事摂取基準が完成する見込みです。

貧困地域の子どもたちへ給食支援を行う団体に栄養研修を行いました

カンボジアには、孤児院や学校など、子どもに給食を提供している施設が数多くあります。本事業では、国立小児病院だけではなく、こうした施設を運営する団体等への給食管理・栄養管理の強化支援も行っています。

プノンペンの貧困地域の子どもたちに対する教育支援、職業訓練、食事提供等を行っているフランスのNGO団体Pour un Sourire d'Enfant* (PSE)も、こうした団体のひとつ。子どもたちへの支援施設を通じて一日に約6000人分の食事を提供しています。

PSEは、衛生的で栄養バランスのとれた食事を子どもたちに提供するため、給食の管理方法を見直したいと考えています。そこでＦＩＤＲは、その要望に応え、給食管理の強化を支援します。

まず、PSE職員に栄養の基礎知識を教えることから始めました。9月初旬に行われた初回の講義には、PSEの調理員、医師、教師、ベビーシッター等16名の職員が出席し、栄養の重要性や三色食品群等について学びました。出席者からは、「今日の学びは、仕事でも家庭でも役に立ちそう」「テレビやラジオで聞いたことのある話が、ようやく理解できた」といった感想が聞かれました。

国立小児病院給食支援プロジェクトで培われた給食管理体制構築の経験を生かし、本事業では、更に多くの子どもたちの栄養改善に寄与することを目指します。

*フランス語で「子どもたちの笑顔のために」の意

栄養評価の理解を高めるための研修を行いました

本年3月に終了した「国立小児病院給食支援事業」に代わって、4月から「カンボジア給食支援事業」が始まりました。

本事業では、活動の一つとして、国立小児病院（NPH）における栄養管理の導入に取り組んでいます。栄養管理の最大の目的は患者の栄養状態の把握と改善です。そのために、まずは患者の栄養状態を正確に評価することが必要です。

そこで、患者の入院時の栄養評価の方法について、看護師の理解を深めるため、6月中旬に各病棟の看護師に対して、研修を行いました。研修では、各病棟を代表する看護師たちが身長・体重の測り方、BMI（体格指数）の計算方法、評価グラフの見方について学びました。3時間という長丁場に、参加者の集中力が続くのか不安もありましたが、幾度となく質問が飛び交い、演習では必死になって電卓をたたくなど、全ての参加者が主体的に参加している様子が伺われました。

参加者は、今後、研修で学んだ内容を、自分が所属する病棟の他の看護師たちに伝え、手本となって実践していかなければなりません。

研修での学びが、普段の業務で実践されるよう、本事業では研修後のサポートを引き続き行います。そして、一人でも多くの患者さんの栄養状態の改善につながるように、看護師と共に栄養管理という大きな一歩に向けてこれからも進んで行きます。